Meldformulier Infectieziekten Publieksevenementen

Formuliervelden

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

* Naam en voorletter(s) van melder

Het veld 'Naam en voorletter(s) van melder' is niet (goed) ingevuld.

* Functie melder

Het veld 'Functie melder' is niet (goed) ingevuld.

* Organisatie melder (indien geen organisatie, vul in 'Particulier')

Het veld 'Organisatie melder (indien geen organisatie, vul in 'Particulier')' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer melder

Het veld 'Telefoonnummer melder' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres melder

Het veld 'E-mailadres melder' is niet (goed) ingevuld.

* Naam evenenement

Het veld 'Naam evenenement' is niet (goed) ingevuld.

* Soort evenement

Het veld 'Soort evenement' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode en woonplaats evenement

Het veld 'Postcode en woonplaats evenement' is niet (goed) ingevuld.

* Datum dat evenement plaatsvond

Het veld 'Datum dat evenement plaatsvond' is niet (goed) ingevuld.

Bij meerdaagse evenementen: vond er overnachting plaats?

Nee

Ja, van __ tot __

Ik wil melden *

Maag-darmproblemen (braken en/of diarree)

Luchtwegproblemen

Huidaandoeningen (zoals huiduitslag of schurft)

Geelzucht

Anders, namelijk

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik wil melden'.

Hoe bent u op de hoogte gebracht over de uitbraak?

Wanneer is de eerste persoon ziek geworden?

Hoeveel zieken zijn er in totaal?

Voor meerdaagse evenementen: betreft het zieken op verschillende dagen?

Nee

Ja, op welke dagen?

Hoeveel personen waren er op het evenement aanwezig?

Zijn er ziekenhuisopnames of overlijdens ten gevolge van de uitbraak?

Nee

Onbekend

Zijn er maatregelen genomen?

Nee

Ja, namelijk

Heeft u behoefte aan informatie en/ of advies?

Nee

Overige opmerkingen