Aanvraag hielprik en gehoorscreening

Elke pasgeboren baby krijgt een hielprik en een gehoorscreening. Met de hielprik wordt het kind onderzocht op verschillende ernstige, zeldzame, aangeboren ziektes. Met de gehoorscreening wordt gemeten of het kind goed genoeg hoort om te leren praten. De screeners komen over het algemeen op dag 5 voor deze neonatale screeningen.

Vul het formulier in

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

* Aanvraag voor

* Voornaam kind

Het veld 'Voornaam kind' is niet (goed) ingevuld.

* Achternaam kind

Het veld 'Achternaam kind' is niet (goed) ingevuld.

* Geboortedatum kind

* Geboortetijd kind

Het veld 'Geboortetijd kind' is niet (goed) ingevuld.

* Locatie van geboorte

Het veld 'Locatie van geboorte' is niet (goed) ingevuld.

* Geslacht

* Adresgegevens ouders

Het veld 'Adresgegevens ouders' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoon ouders

Het veld 'Telefoon ouders' is niet (goed) ingevuld.

* Naam organisatie

Het veld 'Naam organisatie' is niet (goed) ingevuld.

Bij AZC verblijf - gebouw en kamernummer

Eventuele opmerkingen / Bijzonderheden baby / Thuissituatie

* E-mailadres van aanvrager

Het veld 'E-mailadres van aanvrager' is niet (goed) ingevuld.