Meldformulier positieve test

Formuliervelden

Verplichte velden zijn aangegeven met een *
Let op: het melden van een positief geteste leerling of medewerker mag alleen met toestemming van de betrokkene (ouders, verzorgers of persoon in kwestie).

Gegevens melder

* Naam school of kindercentrum

Het veld 'Naam school of kindercentrum' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode school of kindercentrum

Het veld 'Postcode school of kindercentrum' is niet (goed) ingevuld.

Woonplaats school of kindercentrum

* Naam contactpersoon

Het veld 'Naam contactpersoon' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

Gegevens positief geteste leerling of medewerker

Vorm test: *

Zelftest

Getest bij de GGD/elders

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Vorm test:'

* Voornaam

Het veld 'Voornaam' is niet (goed) ingevuld.

Voorvoegsel

* Achternaam

Het veld 'Achternaam' is niet (goed) ingevuld.

* Geboortedatum

* Straatnaam en huisnummer

Het veld 'Straatnaam en huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

Woonplaats

* Telefoonnummer

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

* Welke klas?

Het veld 'Welke klas?' is niet (goed) ingevuld.

Toelichting

Hartelijk dank voor het indienen van deze melding. GGD Zuid Limburg neemt telefonisch contact met u op om het beleid te bespreken.