Meldformulier Infectieziekten Zorgcentra

Formuliervelden

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

Naam en voorletter(s)*

Functie*

Organisatie*

Naam instelling en afdeling (alwaar uitbraak speelt)

Postcode en woonplaats instelling*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Ik wil melden

Gastro-enteritis

Luchtweginfectie

Huidaandoening

Geelzucht

Anders, namelijk

[Anders, namelijk; om welke ziekte gaat het?]

Is er reeds een verwekker vastgesteld?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Wordt er diagnostiek ingezet?

Ja

Nee

Wanneer is de eerste persoon ziek geworden?

Bij welke unit(s) zijn er zieken?

Uit hoeveel bewoners bestaat deze unit(s)?

Hoeveel zieken zijn er in totaal?

Zijn er ziekenhuisopnames of overlijdens ten gevolge van de uitbraak?

Zijn er zieke medewerkers?

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel?

Heeft u al maatregelen genomen? Zo ja, welke?

Heeft u behoefte aan informatie en/of advies?

Ja

Nee

Overige opmerkingen

Dit veld niet invullen!