Meldformulier Infectieziekten Kindercentra en Basisscholen

Formuliervelden

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

Naam en voorletter(s)*

Organisatie*

Soort instelling/ kindercentrum (KDV/BSO/BS etc.)

Postcode en woonplaats instelling*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Ik wil melden

Diarree

Geelzucht

Huidaandoening

Andere ernstige aandoening (vermoedelijk besmettelijk)

Om welke ziekte gaat het?

Wanneer is het eerste kind ziek geworden?

In hoeveel groepen zijn er kinderen ziek?

Hoeveel zieken zijn er per groep?

Hoe groot is de groep(en)?

Hebben de zieke kinderen een huisarts of specialist bezocht?

Ja

Nee

Zo ja, wat is er gevonden door de arts?

Heeft u al maatregelen genomen?

Ja

Nee

Zo ja, welke maatregelen?

Heeft u behoefte aan informatie en/of advies?

Ja

Nee

Overige opmerkingen

Dit veld niet invullen!