Contactformulier Milieu en Gezondheid

Heb je een vraag die nog niet beantwoord is? Of wil je ergens een melding van doen, zoals een gevallen kwikthermometer of vocht en schimmel in de woning? Vul het onderstaande formulier in. Wij nemen zo snel mogelijk contact met je op.

Melding Milieu en Gezondheid

1. Persoonsgegevens

* Geslacht:

Man

Vrouw

Anders dan bovenstaande

Wil ik niet zeggen

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Geslacht:'

* Achternaam:

Het veld 'Achternaam:' is niet (goed) ingevuld.

* Voorletters:

Het veld 'Voorletters:' is niet (goed) ingevuld.

* Straat + huisnummer

Het veld 'Straat + huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* Emailadres:

Het veld 'Emailadres:' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer:

Het veld 'Telefoonnummer:' is niet (goed) ingevuld. Gebruik minimaal tien cijfers

Geboortedatum:

2. Gegevens verhuurder (indien van toepassing)

Naam:

Straatnaam en huisnummer

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Contactpersoon:

3. Probleem

* Wat is het probleem?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat is het probleem?'.

* Wie heeft er last van het probleem? Jij of (ook) jouw gezinsleden of omgeving?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wie heeft er last van het probleem? Jij of (ook) jouw gezinsleden of omgeving?'.

* Hoe lang bestaat het probleem?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Hoe lang bestaat het probleem?'.

* Heb je door het probleem gezondheidsklachten gekregen? Zo ja, welke gezondheidsklachten?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Heb je door het probleem gezondheidsklachten gekregen? Zo ja, welke gezondheidsklachten?'.

* Hoe lang bestaan de gezondheidsklachten?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Hoe lang bestaan de gezondheidsklachten?'.

3.1 Ja, een andere instantie heeft al iets gedaan

Naam instantie:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Contactpersoon:

Ondernomen actie:

Heeft u nog een andere instantie ingeschakeld?

4. Oplossing

Heeft een andere instantie al iets gedaan om het probleem op te lossen?

Zo ja, welke instantie en wat hebben ze gedaan?

Heb je zelf al iets gedaan om het probleem op te lossen?

Hoe denk je dat het probleem opgelost kan worden?

Op welke manier kan de GGD Zuid Limburg hierbij helpen?

Wil je nog iets anders vermelden?

5. Bijlagen

Foto’s / documenten

6. Toestemming

* Ik geef op het volgende wel of geen toestemming: De gemeente, provincie en/of woningbouwvereniging kunnen gecontacteerd worden om een beter beeld te krijgen van de situatie

Ik geef wel toestemming dat de GGD Zuid-Limburg contact met de gemeente, provincie en/of woningbouwvereniging mag opnemen.

Ik geef geen toestemming op bovenstaande.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik geef op het volgende wel of geen toestemming:'

* Ik geef op het volgende wel of geen toestemming: Mochten er medische gegevens nodig zijn van een burger kan een van onze artsen contact opnemen met de huisarts/specialist.

Ik geef wel toestemming dat de GGD Zuid-Limburg contact met de huisarts en/of specialist mag opnemen en mijn medische gegevens mag opvragen indien nodig.

Ik geef geen toestemming op bovenstaande.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik geef op het volgende wel of geen toestemming:'